Notas sobre el Síndrome de Cushing.

Notas tomadas del artículo Síndrome de Cushing de Lancet 2023

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Incidencia: 1.8-4.5 casos por millón/año

Prevalencia: 57-79 casos por millón
Mujer: hombre = 4:1
Edad media al dx: 44 años

ACTH dependiente: 70-80% casos

Enf de Cushing 80-90% de estos casos
Cushing ectópico 10-20% (NET pulmón 25% casos, carcinoma no microcítico de pulmón 20%, el resto; pNET, medular, feo/pgl)

ACTH independiente: 20-30% casos
Adenomas adrenales unilaterales son la causa más común del Cushing ACTH independiente
Carcinomas adreno corticales son del 20 al 30%
La hiperplasia macronodular bilateral y la hiperplasia micronodular ( con o sin complejo de Carney) son causas raras.
Le siguen el McCune Albright, adenomas bilaterales y carcinomas bilaterales

Cushing cíclico:
8-19% del síndrome de Cushing
Causas: enf de Cushing (>50%), ectópico (25%), adrenal (10%)


Presentación clínica y diagnóstico:

Variable: leve, insidioso a evolución rápida.
Leve: retadora, se confunde con síndrome metabólico y SOP
Características más útiles: estrías mayores de 1 cm, equimosis fáciles, debilidad muscular proximal.

Buscar en situaciones particulares: osteoporosis en premenopausia o en hombres <65 años, HTA en menores de 40 años, síntomas múltiples y progresivos, incidentaloma adrenal.


Descartar primero uso exógeno de esteroides y psedoCushing (hipercortisolismo no neoplásico) como enfermedad mental, abuso alcohol, enf renal crónica, ejercicio intenso crónico, resistencia a glucocorticoides

Pruebas iniciales recomendadas:
1. Cortisol salivar nocturno
2. Cortisol libre orina de 24 horas
3. Cortisol 8 am post-dexametasona
Se requieren dos pruebas positivas
Cada test tiene sus particularidades y limitaciones

Luego de confirmar, se debe medir ACTH.
ACTH elevado en la practica es ACTH-dependiente.
DHEAS baja o suprimida sugiere causa adrenal porque depende de la ACTH

ACTH elevada
1. RNM de silla turca
Macroadenomas (>10 mm) en 10-20%
40-50% no tienen lesiones visibles
RMN de 3.0 y de 7.0 Tesla identifica más lesiones menores de 5 mm que 1.5 tesla. El valor clínico de esto es desconocido.

Una lesión menor de 6 mm o la ausencia de la misma requiere más estudios. El gold-standard en este caso es el cateterismo bilateral de senos petrosos inferiores
Lesión de 6-9 mm es enf de Cushing si no tiene disponibilidad del cateterismo
Un relación centro/periferia mayor de 2.0 basal o más de 3.0 estimulada indica enfermedad de Cushing. Estimulo con CRH o desmopresina tiene desempeño similar.

Alternativas:
test de supresión con altas dosis de dexametasona
Test con CRH
test con desmopresina
No se recomienda usar un solo test, mas bien combinación o adicional a imagen corporal total.
PET 68 Galio DOTA CRH parece ser prometedor.

Sospecha de ACTH ectópico:
TAC corporal total seguido de PET 68 Galio DOTATOC o PET FDG
PET 68 Galio DOTATOC Sens del 64%

Tratamiento

Enfermedad de Cushing

Primera opción: cirugía. Debe realizar en centros de excelencia.
La prueba de remisión mas usada es el cortisol 7 día POP a las 8 am. Un valor <2 ug/dL predice remisión.
Mayor remisión en microadenomas, sin invasión del seno cavernoso, visibles en la resonancia preoperatoria y con dx histológico confirmado.

Complicaciones

Las complicaciones más comunes son la deficiencia transitoria de vasopresina (9,4-21,7%), el hipopituitarismo de inicio nuevo (9,4-11,2%), la fistula de líquido cefalorraquídeo (4-12%) y la deficiencia permanente de vasopresina de arginina (2,4-4%). La meningitis (0,1-1,9%), sangrado (0,4-3,7%) y la tromboembolia venosa (1,2-1,5%) son menos comunes.

Recurrencia:
Ocurre en promedio en 9.6%-18% de los casos (alta variabilidad)
50% ocurren en primeros 5 años, la otra mitas hasta 36 años POP. Por ende, requieren seguimiento de por vida.

El cortisol salivar a media noche parecer ser la primera prueba en detectar recurrencia. El cortisol urinario es el último en positivizarse.

Una segunda cirugía es posible en pacientes con tumor visible. La media de remsión es de 58% (50-66)

Tratamiento médico