Cáncer de tiroides. Tomado de JAMA Febrero 6, 2024

Introducción

 - 1.2% en USA serán diagnosticados con cáncer de tiroides 

- 43270 casos nuevos en USA 2023 

- Incremento en incidencia del 313% en los últimos 40 años (uso de imagenes y acaf) 

- Cambio en biología tumoral. Incremento de 3.5% en cáncer avanzado desde 1981

 - Supervivencia a 5 años es de 98.5% 

- 2100 muertes en USA por año por cáncer de tiroides

- No se recomienda tamización 

El carcinoma papilar de tiroides corresponde al 84% de todos los tipos Bien diferenciados: papilar, folicular (4%), oncocitico (2%) 

Más agresivos: (nacen bien diferenciados):  Pobremente diferenciado y Anaplásico 

Medular 4%. Proviene de las células C parafoliculares. 

Epidemiología y tamización: 

Noveno cáncer más común en el mundo Séptimo cáncer más común en mujeres en USA

Cáncer más común en adolescentes y personas menores de 40 años. 

 SEER-9: Incidencia aumento de 1974-1977 a 2010-2013 de 4.6 casos por 100.000 a 14.4 casos por 100.000 por detecciòn de casos pequeños asintomáticos 

Mayor incidencia en mujeres y hombres Mortalidad es baja 0.5 por 100.000 casos año en USA 

Supervivencia a 5 años de 98.5%. 

Anaplásico es el 1% pero representa el 19.9% de toda la mortalidad por cáncer de tiroides anual. 

 Supervivencia primedio de 6.5 meses IC 95% 4.3 a 10)

El US TASK Force recomienda en contra del tamizaje de cáncer de tiroides. 

Factores de riesgo modificables y heredables: Exposición a radiación ionizante en la niñez. Chernobyl Estudio de cohorte de 13126 individuos en Ucrania. 45 casos. Exceso de riesgo de 5.25 IC 9%5 1.7-27.5). Relación dosis-riesgo. Menor edad de exposición mayor riesgo. Riesgo persiste mas de 30 años Mayoría de factores de riesgo son no modificables: edad, sexo, raza o etnicidad, historia familiar. Edad pero supervivencia Mas en mujeres. Medular: 25% tienen MEN2A o MEN2B. Formas hereditarias de bien diferenciado ocurren en 3-9% de los casos. Bocio nodular tóxico: mas riesgo. TSH más alta mayor riesgo. 

Diagnóstico: 1. Exámen fisico 1-5% por palpación 2. Estudios de imagen: eco de tiroides de alta resolución entre 19 a 68%. Más común en mujeres. 7-15% de los nódulos son malignos. a posibiidad es basa en las características dela eco. ATA: no realizar biopsia en nódulos menores de 1 cms. Mayores de 1 cms solo si tienen hallazgos sugestivos de malignidad. (bordes irregulares, hipoecoicos, vascularizados, microcalcificaciones, más altos que anchos) Bethesda III-IV: test molecular ayudan a precisar el diagnóstico. Bethesda II, V o VI no requiere test moleculares. 

Test genómico n=50734 nódulos indeterminados:

Benignos 65.3%

Malignos 33.9%

Paratiroides 0.6%

Medular 0.2%

 Mayoría son asintomáticos, otros tiene masa en cuello, disfagia, globus o ronquera, estos tipicamente tiene enfermedad avanzada 

Tipos histólogicos y perfil molecular: Enfermedad avanzada: permite detectar targets terapéuticos. Las vía mas alterada es en MAPK. Variante más común es BRAF V600E. (60%). Mas en células altas y clásico. RAS 13% del PTC 25-50% del FTC

 Fusiones en RET son la fusión mas común (6.8%) 

Oncocitico: Pérdida de brazo 1 de cromosomas (Haploidia) y duplicación de 5 y 7.

Alto grado bien diferenciado, PDTC y anaplasico: alta carga mutacional.

Medular:

Hereditario 25%

Esporádico 75%

Siempre evaluar RET en linea germinal

Observación activa:

Existe un sobrediagnóstico y sobretratamiento

64% tiroidologos recomiendan manejo resultante en sobrediagnóstico

40% sobretratarán un cáncer de tiroides de bajo riesgo con tiroidectomía total y/o yodo radioactivo

En general, nódulos menores de 1 cms y menores de 1.5 cms deben ser monitorizados con eco y sin biopsia

Evidencia

1. Estudio japónes: n=340, microcarcinoma, promedio seguimiento 6 años, hasta 15 años

 15.9% crecieron 3 mm

3.4% a 10 años hicierob metastásis ganglionares

0% metástasis a 10 años

2. USA. Hasta 1.5 cms. Resultados similares

CIRUGIA

54% de los casos se curan con cirugía solamente

Eco preoperatoria de cuello con buena evaluación de compartimiento central y lateral

Tac de cuello o rnm:

Tumores grandes

Sospecha extensión extra tiroidea

Metástasis ganglionar

Histología agresiva

Evaluación preoperatoria de cuerdas vocales

Tumor <4 cms: lobectomía es suficiente. Menos complicaciones. Supervivencia igual 91.2% vs 91.3%

Disección central o lateral si hay compromiso regional

Disección profiláctica del compartimiento central: medular, tumores grandes con extensión extratiroidea

Disección profiláctica del compartimiento lateral: considerar en medular

Medular: siempre hacer metanefrinas, PTH, calcio. 

ESTADIAJE CLINICO Y ESTRAFICACIÓN DEL RIESGO

1. AJCC: predice supervivencia específica

2. ATA predice recurrencia

TERAPIA ADYUVANTE

Objetivos del I131

1. Destrucción del tejido normal para facilitar el seguimiento con tiroglobulina.

2. Destrucción de enfermedad persistente limitada para disminuir riesgo de recurrencia

3. Tratamiento enfermedad persistente con alto riesgo de progresión

Yodo radioactivo: no reduce riesgo de recurrencia en pacientes de bajo riesgo. 

N= 730

4.1% con yodo vs 4.4% sin yodo a 3 años

Alto riesgo:

N=2936

I131 mejora supervivencia, disminuye recurrencia

Intermedio: uso selectivo, ejemplo; invasión vascular, histología agresiva, >5 ganglios.

RAS mutados responde mas a yodo. 

BRAF mutados regulan a la baja el simporte de yodo. 

Levotiroxina y supresión con TSH

previene crecimiento del tumor y producción de Tiroglobulina

Beneficio debe ser mayor que fibrilación auricular (8.5%)

Osteoporosis (9.6%)

TSH <0.1 mejor supervivencia en alto riesgo. No se recomienda en bajo riesgo e intermedio

MONITOREO A LARGO PLAZO

Hemitiroidectomía: seguimiento anual con eco por 5 añis

29% pueden desarrollar hipotiroidismo

Tiroidectomía total: anualmente ecografía, tiroglobulina, antitiroglobulina y TSH

Bajo riesgo: no requiere supresión de TSH y eco cada 1 a 2 años

Tiroglobulina medida con TSH mayor de 10 mIU/L o rastreo con I131 no mejora sensibilidad para detectar recurrencia

TAC de cuello y tórax simple y contrastado: sospecha de recurrencia basada en Tiroglobulina elevada con eco normal de cuello.

PET CT 18FDG es mas sensible (83%) y específico 84% en histología agresiva, pobremente diferenciado y oncocitico ampliamente invasivo

Medular: calcitonina y ACE con eco de cuello cada 6 meses a 12 meses. Tac de tórax y rnm de hígado con calcitonina >150 pg/mL.

Enfermedad recurrente

Locoregional: mediana de recurrencia 3.6 años. Cirugía es lo ideal. I131 no sirve en enfermedad macroscopica. Radioterapia es raramente indicada y menos en niños (estenosis de esofago y caries) . Se deja para casos con alto riesgo de recurrencia. 

Metastásis: 

5%

Mortalidad en pulmón a 5 años 77%

Mortalidad hueso e hígado a 5 años 25% y 21%

La mayoría no necesitan terapia sistémica

Criterios inicio:

Progresión

Síntomas

Riesgo de afectar un orgáno 

Mayores de 1.5 cms

9 fármacos disponibles

Terapias emergentes

1. Neoadyuvancia

2. Rediferenciación